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2016.4.22高雄律師楊岡儒律師

 

 

兔寶寶律師/生活法律【因疾病所致之交通事故、保險公司得拒絕理賠?】

 

【問題】交通事故(車禍),因疾病所生事故,保險公司是否應理賠?或得拒絕理賠(不理賠)?

 

【解答】
1.千萬小心!基本上常見肇事人辯稱:「我臨時心臟不舒服、我臨時眼花、我臨時00疾病發作…」,這些如記明筆錄,則保險公司可能以此為理由拒絕理賠。

 

2.(意外)保險事故之理賠,基本上保險契約中會訂定:「意外傷害事故之定義」。
各家保險公司之責任或定義範圍會略有差異。

 

3.宜注意,基本上「意外傷害事故」,指非由疾病引起之外來突發事故。因此實務上保險公司所附加之傷害保險,多指被保險人因「外來因素、突發的意外事故」導致身體受傷或死亡時,保險人方給付保險金之保險類型。

 

4.個人疾病基本上屬於內在原因所致,故如確認因系爭疾病所引發事故,則由於與「保險契約中」所定「意外傷害事故之內容不符」,據此,保險公司得拒絕理賠,建議被保險人千萬注意。

 

參考資料:
臺灣臺南地方法院87年度訴字第487號民事裁判
按保險法第一百三十一條規定:「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」

 

又依卷附原告提出、被告不爭執之OO綜合保障附約條款第四條第一款記載:「意外傷害事故」指被保險人於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害或致成殘廢、死亡時。前款所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。可知附加之傷害保險,係就被保險人因外來突發的意外事故,致身體受傷或死亡,保險人方給付保險金之保險類型。

 

且被保險人發生意外之事故只問其是否為致死傷之主要有效原因,換言之,若傷害之事故為死亡之主要有效原因者(相當因果關係),雖被保險人若不先有病,即不致因傷而死,亦不能謂非為事故之直接結果,此徵諸附加傷害保險約款自七十七年迄今,經財政部函准修正四次,於八十五年九月一日修正最新約款對意外傷害之定義已排除直接且單獨的原因,接受間接與併發等之因素甚明。

 

再者,新條款在第十四條除外責任原因從直接或間接改為直接並已刪除細菌傳染病、挑釁行為而引起的毆鬥、被保險人心神喪失所致事故、被保險人流產或分娩、因藥物過敏或其他醫療所致者等五項不理賠。第五款刪除因醫療所致之除外責任,是縱使是因醫治意外傷害而引起其它的疾病導致死亡,仍需理賠,應無疑義。

 

 

 

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