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2011.9.8  高雄律師-楊岡儒律師

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原告：（姓名、住址）

被告：（姓名、住址）

為請求損害賠償提起訴訟事：

　　        訴之聲明

一、被告應賠償原告新臺幣（下同）○○○○元。

二、訴訟費用由被告負擔。

　　        事實及理由

被告於○○年○月○日在○○地毆傷原告○○○……等處，有○○醫

院診斷書可證。傷害部分業經提出告訴，經檢察官提起公訴，並經貴院判

處罪刑確定在案（○○年度○○字第○○○號）。原告因治療創傷，支出

醫療費○○○元，又原告受此不法侵害，身心均痛苦異常，擬請求賠償慰

撫金○○○元，以上合計○○○元，因被告拒不給付，為此狀請判決如訴

之聲明，以維權益。

此　致

○○○○○○法院　公鑒

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

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